Solicitud de Campamento de Verano 2007

Fecha de la solicitud:

                                                     Información del Niño/a
Nombre del Niño/a :
Nombre de la Escuela:
Fecha de Nacimiento: Grado Actual Idioma

                                       Información de la Madre/Guardian
Nombre Completo de la Madre:
Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento:
Dirección de Domicilio en los EE.UU.
Ciudad: Estado: Codigo Postal:
Número de Teléfono de Domicilio:
Número de Teléfono de Celular:  
Correo electrónico
Ocupación:
Dirección del Trabajo:
Ciudad: Estado: Codigo Postal:
Número del Trabajo: ext.

                                                 Información del Padre/Guardian
Nombre Completo del Padre:
Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento:
Dirección de Domicilio en los EE.UU.
Ciudad: Estado: Codigo Postal:
Número de Teléfono de Domicilio:
Número de Teléfono de Celular:
Correo electrónico
Ocupación:  
Dirección del Trabajo:
Ciudad: Estado: Codigo Postal:
Número del Trabajo: ext.

         Favor de elegir la categoría que indica como usted se enteró del Centro.

Categoría Aplicable   Sin Referencia   Hermanos, Nombre de Hermano/a   Personal de CentroNía, Nombre de la Persona	Referidos, Nombre de la Agencia Nombre de la persona haciendo el referido   Participante del programa HFDC   Mary Center Floc. Nombre del/la FSW
Categoria de Pago (Favor de elegir una de las dos obsiones)
1.  Cuota Regular    2.  Subsidio I(Padre padre que esta recibiendo ayuda financiera del gobierno en forma de        TANF o estampillas de comida)    3.  Subsidio II(Padres adolescentes inscritos en la escuela)    4.  Subsidio III(Low income parents) Comentarios Firma:                                                                 Fecha:
Comments